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Nerf médian et musculocutané

Nerf médian

I-Définition

• Le nerf médian est un nerf mixte constituant une branche terminale du plexus brachial

• c’est le nerf de la flexion du poignet et des doigts , de la pronation de l’avant bras, ainsi que l’opposition du pouce (préhension fine)

II-Origine

• Il nait dans la fosse axillaire:

-par la réunion de 2 racines (la fourche du nerf médian): faisceau latéral et médial ( Tronc secondaire antéro-externe et antéro-interne ) du plexus brachial

•         Ces fibres sont originaire des racines C6 et C7 pour la racine latérale et de C8 et T1 pour la racine médiane.

Branches terminale du plexus brachial

AL / AM : troncs antéro-latéral & antéro-médial

P : tronc postérieur

ac : nerf accessoire (circonflexe)

rad : nerf radial

mc : nerf musculo-cutané

med : nerf médian

cub : nerf cubital

ca / cb : nerfs cutanés antébrachial & brachial

III-trajet et rapport

Dans l’ensemble, satellite des artères axillaire puis de l’artère brachiale

1-Au bras :

• Du creux axillaire, le nerf médian chemine à la face médiale de la loge antérieure du bras dans le canal brachial (Cruveilhier),

• Croise en X allongé la face ventrale de l’artère brachiale de dehors en dedans

1 : petit pectoral	5 : brachial
2 : sub scapulaire	6 : biceps
3 : coraco-brachial	7 : cloison intermusculaire médiale
4 : tendon du gd pectoral& gd dorsal	8 : sillon bicipital médial

1-muscle brachial	7-nerf cutané médial du bras
2-nerf musculo-cutané	8-vaisseaux brachiaux
3-muscle biceps	9-nerf ulnaire
4-nerf médian	10-triceps
5-nerf cutané médial de l’avant bras	11-nerf radial
6-veine basilique

2-Au pli du coude:

-Il devient oblique en bas et latéralement,

-Le nerf médian traverse le sillon bicipital médial en se plaçant en dedans de l’artère humérale,

-Puis chemine entre les deux chefs du m. rond pronateur

– puis sous l’arcade fibreuse du muscle fléchisseur commun superficiel des doigts

ca : cubital antérieur

fcp & fcs : fléchisseurs profond & superficiel des doigts

gp : grand palmaire

LfI : long fléchisseur du pouce

pp : petit palmaire.

Le bord médial du tendon du muscle biceps et l’artère brachiale constituent les repères principaux de l’anesthésie du nerf médian (bloc brachial du nerf médian)

Bloc du nerf médian au poignet (a) et au bras (b)

1-tendon du muscle biceps brachial

2-muscle long palmaire

Coupe horizontale passant par le coude

L’atteinte du nerf médian peut s’observer au niveau du coude après une luxation du coude ou fracture du coude ou de l’extrémité sup du radius, a une blessure perforante ,ou compression nerveuse par le rond pronateur

3. l’avant-bras:

-Il descend verticalement suivant l’axe médian de la loge antérieure, entre les muscles fléchisseurs superficiel et profond

-Dans les 2/3 supérieurs de l’AB ,le nerf est profond masqué par le corps musculaire

-Dans les 1/3 inferieur, il est superficiel ,les muscles étant devenus tendineux

Les lésions du nerf médian ,qui est relativement superficiel au niveau du 1/ 3 inf de l’AB se voient essentiellement au cours des tentatives de suicide par section des veines du poignet

4-Au poignet:

-Le nerf médian se dégage latéralement du tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts

-Il est un peu en dehors de l’axe médian

Les lésions du nerf médian, qui est un nerf relativement superficiel à ce niveau, se voient essentiellement au cours des tentatives de suicide par section des veines du poignet

5- A la main :

Le nerf médian est situé dans le canal carpien, entre:

En avant: le rétinaculum desfléchisseurs

Latéralement: le tendon du musclelong fléchisseur du pouce

En arrière et médialement :lestendons des muscles fléchisseurs des doigts

Coupe horizontale passant par le canal carpien

Le syndrome du canal carpien qui correspond à une compression du nerf médian peut être amélioré par une section du rétinaculum des fléchisseurs

IV-Branches collatérales

IV-Branches collatérales (1)

1- des rameaux vasculaires pour l’artère brachiale

2-un rameau articulaire pour le coude

3-le nerf supérieur du muscle rond pronateur

4-tronc des muscles de la couche superficielle:

• -nerf inf. du rond pronateur

• -nerf du fléch.rad.du carpe et du long palmaire

• -nerf du fléch.sup.des doigts

5-Tronc des muscles de la couche profonde

• -nerf du long flech. du pouce

• -nerf du flech. Prof. des doigts (2chefs latéraux) (a)

• -nerf interosseux antérieur (b)

6-Nerf du ventre inf. de l’index du FSD

7-Nerf palmaire : sensitif, passe en avant du retinaculum des fléchisseurs et se distribue a la paume de la main et de l’éminence thénar

IV-Branches terminales

Le nerf médian se divise a la partie inférieure du canal carpien en 2 troncs (médial et latéral)

1-Tronc latéral : sensitivo-moteur

.Rameau thénarien ( musculaire ):

• -Nerf du court abducteur du pouce
• -Nerf de l’opposant du pouce .
• -Nerf du court fléchisseur ( chef superficiel )

.Nerf digital palmaire propre (DPP) ,latéral du pouce

.Nerf digital palmaires communs (DPC)

du 1er espace:

• -Nerf du 1ér lombrical
• -Nerfs DPP, médial du I
• -Nerf DPP, latéral du II

2-Tronc médial : sensitivo-moteur

Nerfs digitaux palmaires communs du 2ème et 3ème espace:

avec des rameaux musculaires pour le 2éme lombrical

IV-Fonction

Le nerf médian est un nerf mixte

1-Fonction motrice

2-Fonction sensitive

1-Fonction motrice

Le nerf médian innerve :

1-Tous les muscles de la loge ventrale de l’avant bras sauf :

• -le muscle fléch. ulnaire du carpe

• -et les deux faisceaux médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts

2-Tous les muscles thénariens sauf:

• le muscle adducteur du pouce

• et le faisceau profond du muscle courfléch. du pouce qui sont innervés par le nerf ulnaire

3-Les deux premiers lombricaux, les deux derniers sont innervés par le nerf ulnaire

Le nerf médian commande donc:

• -La pronation

• -La flexion de la main et des doigts -L’opposition du pouce

2. -Fonction sensitive

Exclusivement a la main

-A la face palmaire des doigts : partie en dehors de l’axe du IV doigt sauf la base de l’éminence thénar

-A la face dorsale : P2 et P3 des 2ème et 3ème doigt

moitié latérale de P2 et P3 du 4ème doigt

V-Anatomie clinique

L’atteinte du nerf médian se voit souvent en pratique clinique ,elle peut être d’origine:

1-TRAUMATIQUES :

Par section ou contusion tout au long de son trajet ; surtout au niveau du coude et du poignet

AU COUDE

• Plaie

• Iatrogène (ponction, chirurgie)

• Fr supra condylienne, luxation coude

AU POIGNET : plus fréquente : Plaie accidentelleou autolyse

2-PAR COMPRESSION au niveau:

Conséquence clinique de l’atteinte du nerf médian

2-Atteinte motrice:

a-Compression proximale (syndrome du rond pronateur )

Avant bras:

-pronation insuffisante

Poignet:

-déficit des fléchisseurs:

Test poing fermé ——-> signe

bénédiction (on demande au sujet de plier les doigts=il peut seulement fléchir le 4éme et 5éme doigt grace au flech.profond)

Retentissement fonctionnel= Pronation impossible Flexion de la main en inclinaison ulnare

• Au niveau de la main:

-Main de singe :atrophie de l’éminence thénar, pouce en extension et adduction

-perte de l’opposition du pouce+ abduction + flexion P2

Retentissement fonctionnel=

-Test boucle impossible (pas d’opposition)

-Préhension fine impossible (pouce-index)

-gêne a la tenue des objets(La main ne peut plus tenir une bouteille -gêne pour se nourrir

b-Compression distale =syndrome du canal carpien

Atteinte du nerf seulement au niveau de la main:

-trouble sensitifs à la pulpe des doigts(index++++)=Gêne a la reconnaissance d’objets

-conservation de la sensibilité dans le territoire thénarien (rameau palmaire du nerf médian intact

-atrophie des muscles thénarien

-Test boucle impossible (pas d’opposition)

-Préhension fine impossible (pouce-index)

-gêne a la tenue des objets(La main ne peut plus tenir une bouteille)

II-Nerf musculo-cutané

I-Définition

• Le nerf musculo-cutané est un nerf mixte constituant une branche terminale du plexus brachial

• c’est le nerf de la flexion du coude et de la sensibilité des téguments latéraux de l’avant-bras

II -Origine

• Il nait:

-Du faisceau latéral dont il représente la branche latérale

-Dans la fosse axillaire en arrière du muscle petit pectoral

• Il est constitué par des fibres originaire des racines C5 et C6

III-trajet et rapport (1)

-il traverse la partie inferieure et latérale du creux axillaire ,

-Perfore le muscle coraco-brachial puis s’engage dans la loge antérieure du bras en arrière du muscle bicepsbrachial,

1- muscle coraco-brachial.

2-muscles biceps

3-muscle brachial

4-le sillon bicipital latéral

5-rameaux destinés aux téguments latéraux de l’avant-braset du poignet.

-Puis dans le sillon bicipital latéral du pli du coude, il traverse le fascia brachial en dedans de la veine médiane céphalique et se termine a ce niveau et devient superficiel

1- muscle coraco-brachial.

2-muscles biceps

3-muscle brachial

4-le sillon bicipital latéral

5-rameaux destinés aux téguments latéraux de l’avant-braset du poignet.

Coupe horizontale passant par le 1/3 sup du bras

IV-Branches collatérales

1-Nerf du coraco-brachial supérieur(a) et inferieur(b)

2-Nerf du biceps brachial

3-Nerf du brachial

4-Le rameau vasculaire pour l’artère brachiale

5-Le nerf diaphysaire de l’humérus

6-Le rameau articulaire pour le coude

7-Filet cutané (antérieur)

IV-Branches terminales ou Nerf cutané latéral de l’avant-bras

-Exclusivement sensitives

-Le nerf musculo-cutané se divise, 2à 3 cm après avoir perforé l’aponévrose , en 02 branches antérieure et postérieure

Branche antérieure: passe souvent en arrière dela veine médiane céphalique et descend dans la région antéro-latérale de l’avant-bras

Branche postéro-latérale: passe en avant de laveine médiane céphalique pour gagner la région postéro-latérale de l’avant-bras

IV-Fonction (1)

Le nerf musculo-cutané est un nerf mixte

1-Fonction motrice:

Innerve les muscles de la loge antérieure du bras(muscles fléchisseurs de l’avant bras)

Le nerf musculo-cutané assure essentiellement la flexion et la supination de l’avant bras

2-Fonction sensitive:

A l’avant-bras: les régions latérale, antéro-latérale et postéro-latérale
Au poignet: la partie haute de l’éminence thénar

Nerf musculo-cutané : territoires cutanés sensitifs à l’avant-bras

V-Anatomie clinique

Les atteintes isolée du nerf musculo-cutané sont exceptionnelle, il peut se voir:

a-Suite a une chirurgie de l’épaule

b-Lésion au niveau de la fosse axillaire (rare dans cette région car protégée) c-Lésion rachidienne

d-Compression du nerf lors de la pratique sportive:
1-Compression au niveau du bras :
-Lors de sa traversée du coraco brachial
-Etirement et compression du nerf lors de la mise en abduction-rotation latéral du bras (tenis,volley,basket…)

2-Compression au niveau de l’avant bras (atteinte du rameau cutané latéral)

-Au niveau du site d’émergence du nerf sur le bord latéral de l’aponévrose du biceps ou au niveau de son trajet sous cutané -choc direct, étirement répétés (pronation+extension)

Sa paralysie se traduit:
-affaiblissement de la flexion du coude et de la supination de l’avantbras (car compensée par les muscles brachio-radial et le rond
pronateur)
-Perte de la sensibilité sur le bord radial de l’avant-bras
-disparition du reflexe bicipital

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